Pancreatitis

por - octubre 02, 2019

¿Qué es la Pancreatitis Aguda?


Es un trastorno digestivo caracterizado por dolor abdominal, elevación de las enzimas amilasa sérica (en sangre), en la orina o de ambas, así como también de la lipasa sérica, con síntomas sistémicos y complicaciones bien definidas. Muchos de los casos de pancreatitis aguda están relacionados con enfermedad de las vías biliares (un cálculo biliar ≤ 5mm) o consumo de alcohol en grandes cantidades. 

La evolución clínica de la pancreatitis aguda varía ampliamente. La mayoría de las veces los casos de pancreatitis aguda son leves, autolimitados, y se estima que en el 25% de los pacientes el cuadro clínico puede ser severo; la forma más grave es la pancreatitis necrosante. Las complicaciones se originan por falla de múltiples órganos y sistemas, generalmente, en la primera semana de iniciado el trastorno, con una mortalidad de hasta el 60% por fallo respiratorio. Algunas de las complicaciones pulmonares más importantes son la neumonía y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRPA).

Causas

Entre las causas se encuentran hipercalcemia (elevación del calcio en sangre), elevación de los niveles de triglicéridos y quilomicrones; traumatismos del abdomen que incluye procedimientos quirúrgicos, fármacos (azatioprina, mercaptopurina, asparginasa, pentamidina, didanosina, ácido valproico, tetraciclina, dapsona, isoniazida, metronidazol, estrógenos y tamoxifemo que incrementa las concentraciones de triglicéridos, sulfonamidas, mesalamina, sulindac, leflunomida, tiacidas, simvastatina, fenofibrato, enalapril, metildopa, procainamida, sitagliptina, exenatide, corticoesteroides; vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos), infecciones como parotiditis, citomegalovirus, complejo Micobacterium avium intracellulare; diálisis peritoneal, fibrosis quística.

La pancreatitis aguda puede ser consecuencia de la unión anómala del conducto pancreático biliar. En algunas ocasiones, la pancreatitis aguda puede ser el inicio de un cáncer en el páncreas o en la ampolla de Vater. La celiaquía también parece estar relacionada con un mayor riesgo de padecer pancreatitis aguda y crónica. El tabaco y la obesidad también pueden ser factores de riesgo.

Síntomas

En más del 95% de los casos el síntoma predominante es el dolor abdominal, de igual manera, se presenta dolor a nivel del epigastrio (boca del estómago) irradiado a los cuadrantes superiores derecho e izquierdo del abdomen. La máxima intensidad del dolor se alcanza en 30 minutos a seis horas y suele durar un día o más, y mejora cuando el paciente se coloca en decúbito lateral con las piernas flexionadas hacia la región del tórax.

El dolor en el cuadrante superior derecho sugiere cálculo biliar como causa del trastorno. Las náuseas y los vómitos son frecuentes en 80 a 90% de los afectados. Existe hemorragia digestiva alta, sobre todo en alcohólicos que padecen gastritis o varices del esófago. En un 25% de pacientes hay alteración del estado de conciencia (confusión, delirium tremens, coma). 

Se presenta a nivel pulmonar, dolor de tipo pleurítico. La fiebre varía en un 70 a 85% y cuando está presente es indicativa de una complicación de tipo infecciosa. El desarrollo de hipotensión arterial (presión baja) se observa en el 20 a 30% de los pacientes.

Diagnóstico

En el 90% de los casos se encuentran niveles elevados de las enzimas amilasa y lipasa séricas (más de tres veces del valor normal) en el transcurso de 24 horas. La lipasa permanece más alta que la amilasa y es más fidedigna para el diagnóstico de pancreatitis aguda. 

Se puede encontrar leucocitosis (10 000 a 30 000), proteínas, glucosa y cilindros en orina, azúcar elevada y aumento de los niveles de bilirrubina en sangre. Las personas con pancreatitis aguda causada por hipertrigliceridemia por lo común tienen concentraciones de triglicéridos en ayunas >1000 mg/100 ml. 

El aumento temprano del valor del hematócrito por arriba de 44% es indicativo de hemoconcentración y sugiere la probabilidad de necrosis (muerte) del tejido pancreático.

Criterios de Ranson para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda

Tres o más de las siguientes parámetros predice evolución grave de la pancreatitis aguda complicada por necrosis pancreática:

-Edad >55 años
-Recuento de leucocitos >16 000
-Glucemia >200mg/100ml
-Deshidrogenasa láctica sérica (LDH) >350 U/L
-Aspartato aminotransferasa  (GOT) >250 U/L

La aparición de los siguientes parámetros en las primeras 48 horas revela pronóstico sombrío:

-Caída del hematócrito >10 puntos porcentuales
-Aumento del nitrógeno ureico sanguíneo >5 mg/100 ml
-Presión arterial de oxígeno (PO2) <60 mmHg
-Calcio en sangre <8 mg/100 ml
-Deficiencia de base >4 meq/L
-Secuestro estimado de líquido >6 litros

Número de criterios presentes y tasa de mortalidad

0-2 criterios, tasa de mortalidad 1%
3-4 criterios, tasa de mortalidad 16%
5-6 criterios, tasa de mortalidad 40%
7-8 criterios, tasa de mortalidad 100%

Estudios de imagen

Las radiografías simples de abdomen pueden revelar cálculos en la vesícula; un asa centinela (segmento del intestino delgado lleno de aire) frecuentemente en el cuadrante superior izquierdo o el signo del “corte del colon” que es un segmento del colon transverso lleno de gas que termina de forma repentina en la zona de inflamación pancreática. La tomografía computada simple del abdomen ayuda a demostrar el agrandamiento pancreático cuando el diagnóstico de pancreatitis es dudoso.

Diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda

-Úlcera duodenal perforada
-Obstrucción intestinal aguda
-Aneurisma de la aorta abdominal con escape de sangre
-Cólico renal
-Infarto mesentérico
-Gastroenteritis
-Parotiditis que afecta al páncreas
-Embarazo ectópico

Complicaciones

La pérdida de volumen sanguíneo secundaria al escape de líquidos en el tejido pancreático y parálisis del movimiento intestinal lleno de líquidos puede provocar elevación de la urea y creatinina (insuficiencia prerrenal) y necrosis tubular renal. Estas alteraciones se observan en un periodo de 24 horas de haber comenzado la pancreatitis aguda y se mantiene por 8 a 9 días. 

En cuadros graves, la necrosis pancreática se acompaña de fiebre y choque (baja severa de presión) llegando a desencadenarse insuficiencia orgánica (hemorragia digestiva, insuficiencia pulmonar, o renal). Otras complicaciones incluyen absceso pancreático, caracterizado por fiebre, leucocitosis, dolor a la palpación del epigastrio y formación de un tumor en esa zona. 

Los seudoquistes, que son acumulación encapsulada de líquidos con alto contenido de amilasa aparecen con frecuencia en la pancreatitis cuando se utilizan estudios de tomografía para vigilar la evolución de un cuadro agudo.

Tratamiento

Debido a la gravedad que puede llegar a representar un cuadro de pancreatitis aguda, el paciente tiene que ser ingresado ya que su manejo y tratamiento debe ser realizado bajo estricta vigilancia médica.


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