Fiebre Reumática

Por - octubre 07, 2019

LA FIEBRE REUMÁTICA (FR)


Es un trastorno inflamatorio de carácter sistémico del tejido conectivo, que puede aparecer posterior a una infección faríngea por bacterias tipo estreptococos del grupo A; afecta especialmente a las articulaciones y al corazón. La fiebre reumática tiene una mayor incidencia en países en vías de desarrollo, siendo una causa frecuente de enfermedades del corazón en individuos menores de 30 años. Los cuadros agudos o las recurrencias ocurren en pacientes de entre 5 y 15 años de edad, no existiendo mayores diferencias entre hombres y mujeres.

Causas

Se considera que un 3% de las personas con infecciones faríngeas por la bacteria estreptococo beta hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes),  que no han recibido tratamiento desarrollan fiebre reumática. Los estudios epidemiológicos e inmunológicos establecen que el estreptococo provocaría una respuesta inmunitaria con la elaboración de anticuerpos que van a reaccionar de manera cruzada con determinantes antigénicos del corazón, del sistema nervioso central y del ácido hialurónico (componente de las estructuras articulares), o que las toxinas que elaboran actúan como superantígenos.  

Síntomas

Los síntomas de la fiebre reumática aparecen después de una infección faríngea (comúnmente amigdalitis o fiebre escarlatina) por estreptococcus del grupo A, después de un periodo de latencia de 1 a 3 semanas. En su presentación clásica, la FR es de carácter aguda y la mayoría de las veces es autolimitada. Se manifiesta como una reacción de tipo inflamatoria que afecta a muchos órganos y sistemas (articulaciones, corazón, sistema nervioso central, piel y tejido celular subcutáneo). 

Los síntomas generales de la fiebre reumática son:

-Fiebre.
-Cansancio. 
-Falta de fuerza física (adinamia).
-Pérdida del apetito.
-Poliartritis migratoria. Es un proceso inflamatorio y doloroso en grandes articulaciones como tobillos, rodillas, codos y muñecas; que comienza generalmente en las piernas y migra de manera ascendente.
-Soplo de insuficiencia mitral o aórtica.
-Frote pericárdico.
-Eritema marginado. Son máculas (manchas) redondeadas, confluentes y de borde eritematoso, que por lo general, comienzan en el tronco y no suelen afectar el rostro.
-Nódulos Subcutáneos. Son pequeños abultamientos (de 2 mm a 2 cm), redondeados, firmes, no dolorosos y móviles; suelen aparecer en el dorso de las muñecas, los codos o las rodillas, y duran de 1 a 2 semanas.
-Corea de Sydenham. Son movimientos rápidos de la cara y los brazos. Además, pueden incluir alteraciones emocionales y comportamientos inapropiados. Puede durar semanas o meses, no deja secuelas de tipo neurológicas y aparece con más frecuencia en mujeres.

Aunque la evolución de la FR varía ampliamente, la artritis y el eritema marginado suelen aparecer tempranamente, la carditis (inflamación del corazón) y los nódulos subcutáneos se manifiestan en etapas intermedias del trastorno y la corea se presenta de manera tardía. Un ataque de fiebre reumática puede durar de 3 semanas a 6 meses, siempre que no se desarrolle una nueva infección estreptocócica que prolongue el trastorno. 

Esta enfermedad tiende a reaparecer, especialmente en individuos que no reciben tratamiento profiláctico, por lo general, durante los primeros 3 a 5 años posterior al primer episodio.

La lesión a nivel del corazón que provoca la FR puede ser mortal en la fase aguda del trastorno, o puede desarrollarse cardiopatía reumática, que es una enfermedad crónica y progresiva causada por cicatrización y deformidad de las válvulas del corazón. Las válvulas cardíacas mitral y aórtica (corazón izquierdo) son las más lesionadas, ya sea que se presente de manera aislada o combinada. La válvula tricúspide (corazón derecho) es la que menos se afecta en este padecimiento.

Diagnóstico

Las manifestaciones de la fiebre reumática varían ampliamente y no hay un signo o síntoma que sea específico de este trastorno; no obstante varias combinaciones de ellos permiten integrar el diagnóstico clínico. Un esquema útil son los criterios de Jones.
MAYORES
MENORES
-Cardirtis.
-Poliartritis.
-Nódulos subcutáneos.
-Corea menor.
-Eritema marginado.                                          
-Fiebre.
-Artralgias.
-FR previa.
-Carditis reumática previa.
-VSG o PCR elevadas.


EVIDENCIA DE INFECCIÓN ESTREPTOCÓCICA PREVIA
-Títulos de ASLO u otros anticuerpos frente a estreptococo.
-Cultivo del exudado faríngeo positivo para St. Tipo A.
-Fiebre Escarlatina reciente.
La presencia de 2 criterios mayores, o bien, de 1 criterio mayor y 2 menores, junto con evidencia objetiva de una infección reciente por estreptococos del grupo A, revelan una alta posibilidad de fiebre reumática aguda.

Estudios de Laboratorio

Los exámenes que se realizan son: Biometría hemática con la prueba de velocidad de sedimentación globular (VSG); determinación de antiestreptolisinas O (ASLO); proteína C reactiva (PCR); exudado faríngeo con frotis y cultivo.

Tratamiento

Para evitar las recurrencias de la FR se tiene que erradicar la infección aguda y hacer tratamiento preventivo con antibióticos.

Erradicación de la infección

Se utiliza penicilina procaínica 800.000 UI/día por vía IM durante 10 días. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se utilizará otro antibiótico que tenga acción bactericida contra el estreptococo, administrado por vía oral (VO), durante 10 días, por ejemplo: Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas.

Prevención de la recidiva de la Fiebre Reumática

Se utiliza la Penicilina benzatínica por vía intramuscular: 1’200 000 UI. En pacientes alérgicos a la penicilina se utiliza uno de los siguientes fármacos alternativos: Eritromicina o sulfadiazina. En cuanto al tiempo que deben ser utilizados los medicamentos como prevención de la FR, no se ha determinado. Algunos estudios indican que deben ser empleados de por vida, aunque siempre se tienen que evaluar a los pacientes de manera individual. De todas maneras, hay algunos esquemas como el siguiente:

-Hasta los 18 años de edad si no hay carditis.
-Hasta los 21 años de edad si ha existido carditis sin daño valvular.
-Tratamiento preventivo de por vida si ha existido daño valvular reumático a nivel del corazón, aún después de que el paciente haya sido sometido a implante de válvulas protésicas.

Para el control del dolor, la fiebre y la inflamación se utilizan medicamentos como el paracetamol, ácido acetilsalicílico, y prednisona (corticoide). Las alteraciones a nivel del corazón deben ser manejadas por un servicio especializado (cardiología).


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